Nom Complet / Nombre completo *

telèfon / teléfono

e-mail *

Club o Col·legui / Club o Colegio

Data naixement / Fecha nacimiento

ELO Català (omplir només si és federat) / ELO Catalán (Rellenar sólo si eres federado)

Códi Federació (omplir només si és federat)/ Codigo federación (Rellenar sólo si eres federado)